Dysgu oddi wrth Wlad yr Haf

Yn ystod mis Mawrth 2018, cynhaliodd Bwrdd Diogelu Oedolion Gwlad yr Haf gynhadledd lle cafodd Adolygiad Diogelu Oedolion ei ystyried. Roedd yr adolygiad yn ymwneud â Mendip House, sef un o gartrefi’r Gymdeithas Genedlaethol Awtistiaeth oddi mewn i wasanaeth campws.[1] Ymddiheurodd y Gymdeithas Genedlaethol Awtistiaeth am y modd yr oedd preswylwyr Mendip House wedi cael eu trin, ac ymddiheurodd am y modd yr oedd rheolwyr a systemau’r Gymdeithas wedi methu â sylwi ar gamdriniaeth. Nododd yr adolygiad dair gwers y mae iddynt oblygiadau ar gyfer ymarfer yng Ngwlad yr Haf a thu hwnt.

1. Sylwi ar broblem, gofyn cwestiynau a chyfuno gwybodaeth:

• mae’n ei gwneud yn bosibl ymyrryd yn gynnar a darparu cymorth,

• mae’n ei gwneud yn bosibl gwahaniaethu rhwng rhybuddion go iawn a sŵn yn y cefndir,

• mae’n lleihau’r elfen o syndod.

  “The closure of Mendip House may be traced to May 2016 when incidents were revealed to Somerset’s Safeguarding personnel by NAS whistle blowers, one of which was reported via the Care Quality Commission. The scattered knowledge arising from previous incidents was collated and an incubation of failures and harmful practices became apparent…Somerset’s Safeguarding Adults personnel were faced with reports concerning the poor oversight of staff and a sustained failure to address the taunting, mistreatment and humiliation of residents” (Yr Adolygiad Diogelu Oedolion, tudalennau 3, 5-6).

• Y Gymdeithas Genedlaethol Awtistiaeth sy’n bennaf gyfrifol ac yn bennaf atebol am yr arferion a ddatgelwyd yn Somerset Court
• Ni ddigwyddodd ymddygiad amhroffesiynol “gang” o weithwyr, a oedd yn ddynion, yn hollol ddirybudd
• Yr her fwyaf yw sut yr ydym ni [ymarferwyr diogelu Gwlad yr Haf] yn ymgysylltu â 30 o awdurdodau lleoli gwahanol [o dair o wledydd y DU] sy’n cynnwys 26 o awdurdodau lleol a phedwar Grŵp Comisiynu Clinigol
• Chwaraeodd y Cyngor ran yn ymatebion y Gymdeithas Genedlaethol Awtistiaeth i ddigwyddiadau yn Mendip House drwy greu ac ariannu Tîm Ymchwilio gweithredol (a oedd yn cynnwys tri gweithiwr cymdeithasol a nyrs anableddau dysgu) i fod yn rhan o broses graffu ac adolygu
• Ni ddatgelodd hanes atgyfeiriadau diogelu nac arolygon y Comisiwn Ansawdd Gofal yn Mendip House greulondeb y gweithwyr na methiannau’r tîm rheoli i oruchwylio gwaith yn briodol. Nododd y Comisiwn Ansawdd Gofal sawl achos o fynd yn groes i Reoliadau Deddf Iechyd a Gofal Cymdeithasol (2008) (Gweithgareddau a Reoleiddir) 2014, ar ôl iddo gael ei rybuddio bod ymarfer yn cael ei oruchwylio’n wael yn Somerset Court
• Roedd cynlluniau gofal y preswylwyr yn ddiffygiol ond ni chafodd unrhyw gamau eu cymryd i’w cywiro

 

2. Mae’r dasg o gomisiynu’n golygu gwneud mwy na dod o hyd i le yn unig: mae comisiynwyr yn asiantiaid i bobl ag awtistiaeth ac yn geidwaid arian cyhoeddus

• Mae Somerset Court yn hen fodel darpariaeth o ran gwasanaeth sydd ar “gampws” un safle, ac mae’n cynnig llety i breswylwyr ag anghenion amrywiol o ran cymorth o bob cwr o’r DU
• Ni châi penderfyniadau ynglŷn â lleoliadau parhaus eu seilio ar ddata ynghylch beth a gâi ei gyflawni gyda’r preswylwyr unigol ac ar eu rhan
• Ymddengys nad oedd yr awdurdodau lleoli’n gofyn cwestiynau manwl am y manteision a oedd i’w cael o leoli preswylwyr yn Mendip House, ac ymddengys nad oeddent yn cael adroddiadau manwl ynghylch sut yr oedd ffïoedd yn cael eu gwario ar eu rhan
• Roedd yn rhaid i Gyngor Sir Gwlad yr Haf fuddsoddi mewn ymchwiliad drud a oedd yn golygu llawer o waith, oherwydd diffyg trylwyredd a chrebwyll gweithwyr comisiynu proffesiynol
• Ochr yn ochr â Chyngor Sir Gwlad yr Haf a oedd yn cyflawni’r rôl arweiniol gydag awdurdodau lleol a oedd yn gyfrifol am gomisiynu lleoedd yn Somerset Court, roedd Grŵp Comisiynu Clinigol GIG Gwlad yr Haf yn cyflawni’r rôl arweiniol fel comisiynydd cydlynu ac yn trafod â’r pum corff yn y sector iechyd (yn ogystal â’i hun) a oedd yn gyfrifol am leoliadau a gâi eu comisiynu ar y cyd
• Roedd comisiynwyr gofal cymdeithasol a gofal iechyd yn ymatebol yn gyffredinol i’r camau a gymerwyd gan Gyngor Sir Gwlad yr Haf i sicrhau diogelwch preswylwyr Mendip House pan ddatgelwyd nad oedd y Gymdeithas Genedlaethol Awtistiaeth yn darparu’r hyn yr oedd y comisiynwyr yn credu eu bod yn ei brynu. Fodd bynnag, cyn pen chwe mis ar ôl i’r hysbysiad chwythu’r chwiban ddod i law, penderfynodd y comisiynwyr y gallai tri o breswylwyr Mendip House aros ar y campws
• Ni ellir bod yn hyderus bod gan y gwasanaethau lleferydd ac iaith, seicoleg, cymorth o ran ymddygiad, nyrsys anableddau dysgu a seiciatreg ddigon o gapasiti i ddiwallu anghenion niferoedd anhysbys o oedolion a gâi eu lleoli y tu allan i’w hardaloedd eu hunain. Hyd yma, ni chafwyd trafodaeth ynghylch y goblygiadau ar gyfer gwasanaethau lleol

 

3. Mae’n well bod â gwybodaeth ddigonol am gylch gorchwyl, pwerau ac adnoddau gorfodi gwasanaethau preswyl, yr awdurdod lleol, y Comisiwn Ansawdd Gofal, Grwpiau Comisiynu Clinigol a’r heddlu cyn i argyfyngau ddigwydd, ond…

• Dau o blith saith o’r comisiynwyr lleoli arweiniol yn Mendip House a fynychodd y digwyddiad dysgu
• Ceir achos cryf dros reoleiddio gwaith comisiynu
• Os oes mwy nag un corff yn comisiynu un gwasanaeth, dylai comisiynydd arweiniol ysgwyddo’r cyfrifoldeb am sicrhau bod adolygiadau preswylwyr unigol yn dechrau ag egwyddorion, a sicrhau mai natur unigryw pob unigolyn yw’r ffocws ar gyfer dylunio a darparu cymorth credadwy a gwerthfawr
• Dylai fod yn ofynnol i gomisiynwyr hysbysu’r awdurdod cynhaliol ynghylch darpar leoliadau
• Nid yw gofyniad newydd i roi’r gorau i gomisiynu a chofrestru modelau darpariaeth o ran gwasanaeth sydd ar “gampws” wedi’i gyflwyno o hyd gan y rheoleiddiwr, ac yn y cyfamser ceir achos dros sicrhau bod y Comisiwn Ansawdd Gofal (a) yn datgan y ffaith honno’n glir yn ei adroddiadau arolygu; (b) yn cynnal arolygon mwy manwl o wasanaethau o’r fath; ac (c) yn rhoi’r gorau i gofrestru unedau “o bell” sy’n gysylltiedig yn weithredol â modelau darpariaeth o ran gwasanaeth sydd ar “gampws”
• Gan fod y “costau chwilio” sy’n ymwneud â cheisio gwybodaeth, trafod mynediad, prosesu a storio’n ormodol, rhaid dod o hyd i ffordd o gyfuno gwybodaeth am wasanaethau darparwyr, a gaiff ei rhannu â’r Comisiwn Ansawdd Gofal a’i chyfuno ag atgyfeiriadau diogelu’r awdurdod cynhaliol
• Nid yw rôl unigolyn cyfrifol neu enwebedig o safbwynt goruchwylio’r gwaith o reoli’r gweithgaredd a reoleiddir yng nghyswllt sicrhau ansawdd a diogelu wedi’i hegluro o hyd ar gyfer pob un o wasanaethau darparwyr

 

[1]http://ssab.safeguardingsomerset.org.uk/wp-content/uploads/20180206_Mendip-House_SAR_FOR_PUBLICATION.pdf